REAJUSTE ABUSIVO
Dentre inúmeras imposições indevidas por parte das operadoras de saúde, o reajuste abusivo de mensalidade tem sido cada vez mais recorrente. Nesse cenário, é comum que estas cometam arbitrariedades para justificar cobranças excessivas.
No entanto, essa situação quando realizada além dos limites legais tem sido considerada abusiva pelos tribunais e o segurado pode reaver seus direitos judicialmente.
O reajuste é autorizado pela Agencia Nacional de Saúde (ANS) nas mensalidades para planos individuais, estipulando regras para a correção dos valores, e, para os planos coletivos e/ou empresariais, as regras devem observar o estipulado nos contratos.
Segundo a ANS, é possível realizar a correção da mensalidade de três formas:
- Anual (conforme a inflação do período);
- Por faixa etária (de acordo com a idade do beneficiário);
- Por sinistralidade (com base na utilização do plano pelo consumidor).
Importante ressaltar que o reajuste anual só pode ocorrer na data de aniversário da celebração do contrato. Contudo, quanto às demais formas de correção não possuem regras, devendo apenas ser autorizado pela ANS.
A porcentagem do aumento da mensalidade pode variar de acordo com a data de contratação do plano (aplicam-se regras diferentes para contratos celebrados antes ou depois da Lei dos planos de saúde), o tipo de cobertura, o tipo de contrato (individual, familiar, coletivo empresarial ou coletivo por adesão), a quantidade de beneficiários ativos caso seja plano coletivo empresarial.
IMPORTANTE: Embora o reajuste de mensalidade deva seguir a regulamentação da ANS, casos de abusividade não são incomuns.
REAJUSTE ANUAL
É determinado pela ANS o índice máximo para o aumento das mensalidades de planos de saúde e individuais. Entretanto, no caso de planos coletivos, a própria operadora é responsável por definir esse percentual.
Em tese, as operadoras analisam os índices de sinistralidade e variação de receita do período. O segurado pode pedir um esclarecimento e a operadora deve informar detalhadamente os fatores incluídos no cálculo.
Em alguns casos, os reajustes ultrapassam o percentual de 30%. Nessas situações, o judiciário tem entendido a falta de transparência por parte do plano de saúde nos cálculos da correção, o que configura abusividade.
REAJUSTES POR FAIXA ETÁRIA
Conforme a 2ª Resolução Normativa da ANS, as faixas etárias dos planos de saúde são:
0 a 18 anos;
19 a 23 anos;
24 a 28 anos;
29 a 33 anos;
34 a 38 anos;
39 a 43 anos;
44 a 48 anos;
49 a 53 anos;
54 a 58 anos;
59 anos ou mais.
Os percentuais de variação devem estar no contrato, estabelecidos de forma clara. Além disso, existem algumas regras que o plano de saúde deve seguir:
- o percentual de ajuste da décima faixa etária não pode ser superior a seis vezes o valor da primeira faixa;
- a variação acumulada entre a sétima e a décima faixa não pode ser superior à variação acumulada entre a primeira e a sétima faixa;
- a operadora de plano de saúde não pode realizar reajustes de valor aos 60 e aos 70 anos de idade.
Ainda assim, existem situações em que o plano de saúde realiza reajustes abusivos, especialmente na última faixa etária. Por isso, é importante ficar atento às mudanças e comparar os aumentos com as previsões da ANS.
REAJUSTES POR SINISTRALIDADE
Em suma, o reajuste por sinistralidade é o aumento da mensalidade em função do maior uso dos serviços do plano de saúde. Para calcular essa correção, a operadora deve analisar os custos de operação.
Visto que esse tipo de correção não recebe fiscalização da ANS, as operadoras acabam realizando cobranças muito altas. Entretanto, a Justiça entende que mesmo sem haver limitações, existem casos em que os reajustes são abusivos.
Ocorre que em muitos casos o plano de saúde é incapaz de provar que houve uma utilização que justifique aumentos tão grandes. Assim sendo, o percentual de correção é considerado desproporcional.
Existem alguns indicadores de abusividade no reajuste. Vejamos:
Esteja sempre atento às normas da ANS: A ANS aplica normas sobre os reajustes de mensalidade, colocando limitações para o aumento nas cobranças. No site da agência é possível conferir essas regras.
Conheça o contrato do plano de saúde: No contrato com o plano de saúde devem estar inclusas as cláusulas tratando do reajuste de mensalidade. As informações devem ser claras, trazendo também os limites sobre o índice de aumento.
Conteste a operadora de saúde: Havendo reajuste abusivo, o segurado deve contestar o plano de saúde e solicitar as justificativas para o aumento excessivo.
Saiba a quem recorrer: Nos casos em que o aumento é muito alto, o beneficiário pode denunciar o comportamento do plano de saúde. Para isso, é possível prestar uma queixa com a ANS ou buscar os seus direitos na Justiça
