Pode-se considerar medicamentos de alto custo, aqueles cujos preços atinjam algumas centenas de reais e até, milhares de reais. Existem, inclusive, aqueles em que uma caixa ou uma dose custam dezenas de milhares de reais.
Existem casos em que um tratamento mais complexo exige a uso de determinada medicação, por indicação médica, o consumidor tem o direito à cobertura do medicamento de alto custo pelo plano de saúde.
A negativa de cobertura de medicamentos pelo plano de saúde é uma prática abusiva!
Na posse de prescrição médica, bem como, a indicação que justifica o uso da medicação como mais adequada para o tratamento, o plano de saúde é obrigado a fornecer medicamentos de alto custo. Há ainda casos em que o medicamento pode ser administrado na residência do paciente, que recebeu alta hospitalar, e que também devem ser cobertos pelo plano.
É comum ocorrer negativas de cobertura de medicamentos que auxiliem no tratamento de:
- Quimioterapia, radioterapia e imunoterapia;
- Oftálmico
- Hepatite C
- HIV
- Asma severa
Ao solicitar a autorização administrativa, o paciente pode ser surpreendido por negativa de cobertura do plano de saúde para medicamentos de alto custo, baseada em limitações do contrato, caráter experimental ou a justificativa de que não consta no rol da ANS.
Os tribunais têm recebido cada vez mais ações de pacientes que precisaram recorrer à Justiça, por meio de advogado especialista em plano de saúde, pois receberam negativa de cobertura de medicamentos de alto custo pelo plano de saúde.
MEDICAMENTOS DE ALTO CUSTO PELO SUS
Assim como os planos de saúde, o Sistema Único de Saúde (SUS) também fornece medicamentos de alto custo (Medicamentos Especializados), através da estratégia Componente Especializado da Assistência Farmacêutica.
Para solicitar o custeio do tratamento, o paciente deve apresentar:
- a recomendação do tratamento, chamada Laudo de Medicamento Especializado (LME);
- termo de responsabilidade (se obrigatório pela LME)
- laudos de exames que indiquem o diagnóstico da doença;
- cópia do cartão nacional do SUS;
- cópia dos documentos pessoais (RG e CPF).
Além disso, em caso de medicamentos caros ou de doenças raras, pode ser necessário fazer a verificação de documentos e passar por novas consultas e exames para a confirmação da existência da doença.
Feita a solicitação, o paciente deve pedir uma cópia do protocolo para evitar problemas no futuro. Se a cobertura for autorizada, ele receberá um aviso contendo o local de retirada do medicamento.
O paciente pode pegar medicamentos de alto custo por três meses com a mesma autorização, mas a receita deve ser sempre nova. Passado esse período, é preciso refazer a solicitação.
