MEDICAMENTO DE ALTO CUSTO PODE SER CUSTEADO PELO PLANO DE SAÚDE
Quando se fala em plano de saúde o consumidor tem em mente “apenas” o custeio de consultas, exames e internações. Entretanto, as obrigações do plano de saúde são mais abrangentes do que se imagina, e são determinadas pelo artigo 10 da Lei 9656/98 (a chamada lei dos planos de saúde).
O referido artigo traz em seu texto que a operadora deve dispor ao consumidor a cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, devendo custear partos e tratamentos das doenças classificadas e listadas na Organização Mundial da Saúde.
Embora o artigo citado, traga algumas exceções de custeio, ele impõe ao plano de saúde a obrigação de custeio de “TRATAMENTO”. Talvez não nos damos conta, mas tratamento também engloba MEDICAMENTO. E, claro, MEDICAMENTO DE ALTO CUSTO. Isso quer dizer que o plano de saúde pode sim ser obrigado a custear os medicamentos necessários ao seu tratamento, a depender de alguns critérios.
Se o plano de saúde traz cobertura da patologia ele deve custear o tratamento prescrito pelo médico, sem qualquer interferência do plano de saúde. Em decorrência disso, tem-se que NÃO cabe ao plano de saúde contestar o tratamento prescrito pelo profissional da saúde. À operadora, cabe, tão somente cumprir seu dever de custeio, nos termos do que determina o art. 10 da Lei 9659/98. Entretanto, o que se observa é que diariamente, os planos de saúde negam os requerimentos de custeio de medicamentos, normalmente apresentando as seguintes justificativas:
1ª Medicamento não inserido no rol da ANS;
2ª Tratamento domiciliar;
3ª Carência contratual;
Cumpre registrar que na grande maioria das vezes, essas negativas são consideradas abusivas pelo judiciário, pois limita a possibilidade de tratamento. Existem decisões em todos os tribunais do país que entendem pela obrigatoriedade do custeio do tratamento pelo plano de saúde, mesmo quando o medicamento não está inserido no rol da ANS. Da mesma forma, tem-se que em alguns casos, é considerada abusiva a negativa do tratamento em razão do tratamento ser domiciliar. Por fim, registre-se que em alguns casos, existe redução de carência contratual, quando, por exemplo, é caso de urgência e emergência, não podendo, o plano, nesses casos e em alguns outros, negar o fornecimento da medicação com essa justificativa.
Os planos de saúde acabam se beneficiando desta “falta de informação”. É mais barato atender apenas ao consumidor que entra com o processo do que atender a todos os outros que não sabem da informação ou que apenas solicitam administrativamente. Então, se você tem plano de saúde e está precisando fazer algum tratamento com medicamento de alto custo, saiba que o plano pode ser obrigado a custear todo esse tratamento, inclusive, fornecendo o medicamento que você precisa, de acordo com o que foi prescrito pelo seu médico.
